As MTCI na saúde espiritual

La espiritualidad se entiende como un aspecto dinámico e intrínseco para los seres humanos, está muy moldeada por la cultura y si bien se relaciona con las prácticas religiosas, la espiritualidad no necesariamente depende de la conexión con las religiones (10).

La Espiritualidad puede entenderse como “… un aspecto de la humanidad en el que la búsqueda del sentido, el propósito de la vida y la trascendencia se expresan a través de la conexión y la relación con uno mismo, con lo sagrado, con los demás, con el entorno, con la naturaleza, y puede incluir o no prácticas religiosas” (11).

Desde otra perspectiva, el bienestar espiritual se refiere a “un alto nivel de esperanza, fe y compromiso en relación a una forma o sistema de creencias definidas de ver el mundo, que provee una percepción de sentido y propósito de la existencia en general, y que ofrece un camino ético a una plenitud personal, que incluye conexión con sí mismo, con otros y con un poder superior o realidad ampliada” (12).

Si bien religión y espiritualidad confluyen en algunas áreas, son conceptos diferentes, siendo de gran importancia esta distinción para su mejor comprensión, investigación y promover así un mejor cuidado en salud (12). La religión se refiere a un sistema organizado de creencias, prácticas y símbolos que facilitan la cercanía con lo trascendente, y promueve una comprensión de la relación y responsabilidad de una persona con los otros dentro de una comunidad9. Comprende un sistema de creencias y prácticas institucionalizadas, que han sido desarrolladas en comunidad por personas que comparten experiencias similares de la realidad trascendente (13). Por otro lado, la espiritualidad abarca la búsqueda inherente de significados trascendentes y profundos en la vida y su propósito, incluyendo la conexión con otros, consigo mismo y la naturaleza, y abraza las creencias y prácticas seculares y filosóficas, como también las culturales y religiosas (11).

Reconociendo que existen muchas corrientes filosóficas y religiosas que definen y practican una visión de la espiritualidad y la salud, adquiere importancia explicitar una mirada en el ámbito de la salud pública. En la literatura mundial actual, el enfoque sanitario más ampliamente utilizado no se enmarca en una mirada religiosa ni metafísica, sino en una centrada en la persona, es decir, humanista (14).

Este enfoque propone que es la persona y su familia quienes ponen de relieve su cosmovisón y prácticas culturalmente pertinentes, y son quienes deciden, convirtiéndose en el centro del abordaje. Esto desafía al equipo de salud a asumir una perspectiva pluralista (15) dejando “entre paréntesis” las creencias del tratante, y comprometerse con las necesidades de los consultantes considerando una ética del cuidado (16).

Desde esta plataforma epistemológica humanista centrada en la persona y su comunidad, que recalca las diferencias válidas entre sujetos y culturas, se plantea una invitación a una comprensión transpersonal y transcultural de la espiritualidad. Profundizando la comprensión, el componente “trans” nos lleva a abordar la espiritualidad como experiencia transversal que apunta hacia un fenómeno único, profundo, misterioso, esencial, que es compartido más allá de las interpretaciones culturales, es decir, trascendente. Sin considerar la característica vivencial o fenomenológica que incluye la espiritualidad, ésta puede permanecer en el territorio racional de la creencia y la construcción social. Esta cualidad experiencial, afirmada por todas las tradiciones espirituales de la humanidad, recogida por la filosofía perenne, actualizada hoy por la visión humanista-transpersonal, y sustentada por una emergente epistemología integral (17,18) es una invitación a un abrazo amoroso e integrador, más allá de las diferencias.

Esta visión de espiritualidad compartida es la que podría permitir una compasión y conexión genuina, aspectos centrales para una relación vincular verdadera. Esta conexión de personas con creencias diferentes se configura como una unidad-en-la diversidad, en que tanto nuestras diferencias culturales como nuestra igualdad espiritual son respetadas. “La sanación es la integración de partes diferenciadas” (Paul Gilbert) (19,20).

Si bien expertos en el área acuerdan la necesidad de profundizar y avanzar en la investigación en este ámbito, estos conocimientos han generado un impulso importante en la re-inclusión y re-valoración de la espiritualidad dentro de los abordajes en medicina y salud, bajo la comprensión de la salud como la óptima relación entre los diferentes aspectos del ser humano (físico, mental, social, emocional y espiritual) (10,11,14).

Los datos existentes sugieren una importante relación entre la vida espiritual de los pacientes y cómo experimentan la enfermedad (11,16). En este contexto, es frecuente que el clínico requiera considerar este aspecto en el abordaje en salud. Sumando, se ha mostrado la amplia relación protectora entre un mayor nivel de espiritualidad y mejores resultados en salud, incluyendo menor mortalidad, morbilidad y calidad de vida (21,23). Por el contrario, creencias espirituales y religiosas negativas, como percepción de abandono o culpa, se relacionan a distrés y mayor carga de enfermedad (22). De esta forma, abordar la espiritualidad en la práctica clínica adquiere relevancia y atención, tanto por los beneficios y recursos que ésta que plantea para la salud, como también en identificar y acompañar a quienes se encuentran en una relación espiritual que promueve el estrés y sufrimiento.

En el marco del abordaje clínico, la persona que solicita ayuda médica no sólo se presenta desde sus aspectos físicos (patología o dolor), sino que también presentan a los clínicos como seres humanos completos, incluyendo todas sus dimensiones, interactuando con sus valores, emociones, miedos, expectativas y sus sistemas de creencias. Todos estos aspectos influirían en la presentación de los síntomas, en la adherencia a aceptación a los tratamientos médicos, de esta forma, el integrar la comprensión de los aspectos espirituales y sistema de creencias de las personas, se proponen como fundamental en los cuidados en salud, permitiendo que sean de calidad, humanizados y compasivos (24,25).  Considerando lo expuesto, acorde a Van der Weele et al. (2017) (23), el integrar estrategias que aborden los aspectos espirituales de los pacientes, considerados frecuentemente fuera del ámbito clínico en la medicina moderna, puede mejorar los cuidados en salud centrados en la persona, modelo que es ampliamente valorado por los sistemas sanitarios y las personas. En razón a que la mayor parte de las investigaciones son realizadas en comunidades cristianas o en países específicos, se propone ampliar la investigación y lograr evidencia en otros contextos y otras culturas (23).

A la fecha, existe evidencia reportada sobre la relación entre espiritualidad/religiosidad (E/R) y medicina. Revisiones sistemáticas han encontrado significancia en diferentes áreas, mencionando dentro de las principales: depresión mayor, suicidio, ansiedad, trastornos psicóticos, trastorno de personalidad, trastorno bipolar, abuso de sustancias, problemas sociales, delincuencia, inestabilidad conyugal, emociones positivas, autoestima, bienestar, felicidad, esperanza, optimismo, sentido y propósito, tabaquismo, ejercicio, dieta, peso, conductas sexuales, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer/demencia, función inmune, función endocrina, cáncer, funcionamiento físico, autopercepción de salud, dolor y síntomas somáticos, mortalidad general10.

Sumando, estudios sugieren una relación indirecta entre participación de ceremonias espirituales y menor riesgo de presentar depresión, así como también una gran reducción del riesgo de riesgo de suicidio23. Estudios con diferentes diseños, han relacionado mortalidad general y de origen cardiovascular con niveles de espiritualidad y prácticas religiosas, evidenciando una relación inversa entre ambos27. También, estudios con diseño de cohorte, muestran una mayor longevidad, especialmente relacionando propósito de vida, actividad en ceremonias religiosas públicas y mayor longevidad10, 23.

En relación al sistema inmune, estudios muestran asociación positiva entre intervenciones que promueven la espiritualidad con funcionamiento inmunológico26.

El considerar la espiritualidad en el abordaje en cuidados paliativos y en fin de vida ha sido reconocido como relevante con el objetivo de ofrecer tratamientos más efectivos y comprehensivos (5,6,23).  Estudios han mostrado que hasta un 91% de las personas que se encuentran con cáncer avanzado tienen necesidades espirituales, y que la mayoría desean tener apoyo en este aspecto desde sus equipos tratantes (28).

Un meta-análisis publicado en el 2015 (29), encontró relación positiva estadísticamente significativa entre salud global y niveles de espiritualidad y religión en pacientes con cáncer, sin moderar en esta relación factores sociodemográficos y clínicos.  Así también, se relaciona mayores niveles y prácticas espirituales con menos síntomas físicos, como dolor, sugiriendo la importancia de implementar estrategias que acojan los aspectos espirituales durante todas las etapas del continuum en cuidados oncológicos.

Se ha evidenciado que las personas que consultan tienen necesidades espirituales. Cuando estas necesidades son abordadas, ellos reportan tener una mayor satisfacción con su cuidado en salud, percepción de mayor calidad del cuidado, mejor calidad de vida global y menor distrés emocional (30,32).

Sin embargo, si bien la expectativa de los pacientes por ser acogidos en su aspecto espiritual es alta (reportado entre 41-94%), los equipos de salud en una baja proporción abordan este ámbito. Esta alta expectativa de los pacientes no sólo se presenta en aquellos que se definen como religiosos, sino también aquellos que no se identifican con una religión, encontrando que hasta un 45% de estos últimos desean que sus médicos tratantes realicen una entrevista adecuada sobre su espiritualidad (28,31). Se evidencia que cuanto más grave o amenazante es la enfermedad que la persona se encuentra viviendo, es más frecuente el deseo de los pacientes por ser acogidos en este ámbito (32).

El que los equipos de salud atiendan las necesidades espirituales de las personas que se encuentran con patología oncológica avanzada, se ha relacionado con un significativo mayor nivel de calidad de vida, comparado con aquellos que no recibieron cuidados espirituales. También, los pacientes hospitalizados que reciben cuidados espirituales se relacionan con mayor satisfacción del cuidado, mientras que los que no reciben atención en este aspecto, reportan mayor frecuencia de síntomas depresivos, menor sentido de vida y menor percepción de paz (28). Otros estudios muestran que las personas que se encuentran viviendo enfermedades graves, experimentan sufrimiento o distrés espiritual, por ejemplos sentimientos de abandono o ser castigados por Dios, asociándose a un detrimento del bienestar, lo que suma a la necesidad de integrar cuidados espirituales en el contexto clínico en cuidados paliativos y final de vida (23).

Hay un creciente número de investigaciones que sostienen la importancia y necesidad de promover el bienestar y salud del personal sanitario, dado por el mayor riesgo que éstos presentan, con impacto en la salud mental, física, social, como también para promover una mejor calidad de cuidado para los que consultan. En este contexto, la evidencia sostiene que cultivar los aspectos espirituales promovería el bienestar y la resiliencia de los trabajadores de salud, dando fundamento para relevar e implementar estrategias que permitan atender estas necesidades de manera efectiva y apropiada (33). Se ha evidenciado que los cuidadores con menos atención en su espiritualidad están en mayor riesgo de sobrecarga, ansiedad y estrés (45).

Los impactos en la salud de los profesionales que trabajan en primera línea son visibles, causados por una fuerte demanda a los sistemas de salud entre otros factores, además de las situaciones que implican difícil toma de decisiones en contextos de recursos limitados o situaciones de errores médicos, generando estrés intenso y crisis existenciales (41,42). En este grupo de personas, que están expuestos a altos niveles de estrés, el apoyo con recursos espirituales se presentaría como una potente herramienta (43,44).

Vea también: Autocuidado dos profissionais de saúde

Los Cuidados Espirituales han sido definidos como: “Reconocer y responder a las expresiones multifacéticas de la espiritualidad que encontramos en los pacientes y familias”34 Pueden comprenderse tres niveles de intervención en salud espiritual (35):

1. Autocuidado espiritual
2. Cuidados espirituales básicos
3. Cuidados espirituales avanzados

Autocuidado Espiritual: Así como el autocuidado del cuerpo y la mente implica actividades saludables como dietas, ejercicios, estudio y apoyo social, el autocuidado espiritual implica el autoconocimiento y reflexión respecto de las propias creencias y valores, o métodos para obtener paz y tranquilidad como la meditación, la oración, yoga, el acercamiento a la iglesia o un paseo en la naturaleza, etc. De vital importancia es la capacidad de estar presente física, emocional y mentalmente, lo cual es posible de entrenar a través de técnicas como mindfulness,. La autocompasión es una habilidad importante que permite desplegar la compasión con las personas que atendemos.

Cuidados Espirituales Básicos: El contexto de atención de salud puede llegar a ser bastante impersonal, empujando a los pacientes a sentirse vulnerables y desconectados de las fuentes habituales de recursos espirituales. Este tipo de sufrimiento puede ser fácilmente invisibilizado debido a que no hay una queja espiritual o religiosa específica. La atención de ese aspecto puede ser muy simple y a la vez muy difícil. Se requiere que el profesional incorpore su verdadera humanidad en el encuentro clínico. Incluye mostrar compasión, presencia y una escucha efectiva, junto con alentar una esperanza realista. Aquí el énfasis no está en “hacer”, sino en “ser” y “estar”. Para evitar el enganche emocional se busca un balance entre al apego y desapego con el paciente, posible a través de un adecuado nivel de bienestar y autoconocimiento de carácter espiritual en los profesionales. Éstos deben encontrarse abiertamente, haciéndose presentes, con las influencias de su familia, sociedad y cultura, y en este sentido la interacción es bidireccional, pudiendo la experiencia clínica significar un aprendizaje y sanación en ambos seres humanos que participan de la relación.

Cuidados Espirituales Avanzados: Ante conflictos específicos con las creencias o prácticas de una tradición espiritual o religiosa particular, como conceptos, deberes, rituales u oración específicos, el abordaje más apropiado debe hacerlo un agente pastoral, de la comunidad o bien quien ostente el conocimiento específico de aquel marco de creencias del paciente. De la misma manera como un psicólogo o un trabajador social integran un equipo de salud ocupándose de las necesidades psicosociales, es necesario visibilizar la necesidad de interactuar con estos maestros o terapeutas de la disciplina específica. Es necesario identificar los límites respecto al rol del profesional de salud y el especialista “espiritual”: mientras el primero puede detectar las necesidades, prestar cuidados espirituales básicos y modificar el plan de intervención de su área acorde a las creencias del paciente, un agente espiritual está entrenado para proveer una consejería o abordaje espiritual en profundidad y atender a creencias y rituales específicos dentro del marco cultural del paciente. Este abordaje avanzado abarcaría las intervenciones de consejeros religiosos, referentes ancestrales de población indígena, y diversos terapeutas de MTCI. Algunas líneas de psicoterapia también podrían considerarse como intervención psico-espiritual avanzada (ej. humanista, transpersonal). Estas medicinas y prácticas utilizan marcos filosóficos, teológicos y/o sistemas médicos diferentes al convencional, y requieren una formación específica.

Diferentes prácticas de las MTCI pueden apoyar el sentido espiritual del ser humano, contribuyendo al bienestar y a aliviar el sufrimiento (37). Ofrecen desplegar procesos de reflexión relacionados a los significados de salud, enfermedad y situaciones de la vida, preguntas que surgen de manera frecuente en situaciones de crisis (38).  

Así también, ofrecen herramientas concretas que pueden contribuir a la percepción de paz, trascendencia y comfort (37), sugiriendo el aporte de estas prácticas en momentos de crisis y catástrofes, como la situación de pandemia en que vive el mundo hoy (40).

Varias prácticas de Medicina Tradicional Complementaria e Integrativa, como la Medicina Tradicional China (MTCh), la Medicina Ayurvédica, la Medicina Antroposófica y las prácticas de meditación tienen la espiritualidad como parte de sus cosmologías. Comparten una cosmovisión vitalista, según la cual todos los seres vivos son sostenidos por una fuerza vital no física, que constituye la fuente de la vida, la salud y la sanación39, así como la idea de equilibrio o armonía entre el cuerpo y el espíritu, y la noción de salud como bienestar expandido.

En escenarios de crisis, como el experimentado por la pandemia COVID-19, la espiritualidad adquiere especial relevancia como estrategia para mantener la salud (46,50), para abordar las consecuencias materiales y psicológicas del aislamiento social, en el cuidado de las personas gravemente enfermas el fin de la vida y su familias (46,47); y/o como apoyo a los profesionales de la salud que trabajan en primera línea (40).

En el contexto de la pandemia, señala cuestiones relacionadas con el sentido de esperanza, el poder de movilización de recursos internos de afrontamiento, la reflexión sobre el procesamiento de las noticias de pruebas positivas para la enfermedad, la percepción de los reencuentros, el reconocimiento de la vulnerabilidad individual y colectiva y el acercamiento con la propia religión (48,49). Las prácticas basadas en Medicinas tradicionales y complementarias contribuirían así de manera importante a promover y mantener la salud global y bienestar espiritual (37).

1. Puchalski, Christina M. MD; Blatt, Benjamin MD; Kogan, Mikhail MD; Butler, Amy PhD Spirituality and Health: The Development of a Field, Academic Medicine: January 2014 – Volume 89 – Issue 1 – p 10-16 doi: 10.1097/ACM.0000000000000083
2. WHO. 2000. Summary Records of Committees and Ministerial round tables reports of Committes. Fifty – Second World Health Assembembly. World Health Organization. Geneva. 2000.
3. Castañeda RFG, l Hernández-Cervantes Q. El cuidado de sí y la espiritualidad en tiempos de contingencia por Covid-19. Cogitare enferm. 2020 Dsiponible en: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v25i0.73518)
4. Ismail, Z. & Desmukh, S. Religiosity and Psychological Well-Being. International Journal of Business and Social Science, 2012:11(3), 20-28.
5. Edwards A, Pang N, Shiu V, Chan C. The understanding of spirituality and the potential role of spiritual care in end-of-life and palliative care: a meta study of qualitative research. Palliat Med, 2010; 24:753–70.
6. Vitillo, R., & Puchalski, C. World Health Organization Authorities Promote Greater Attention and Action on Palliative Care. Journal of Palliative Medicine, 2014;17(9), 988–989. doi:10.1089/jpm.2014.9411.
7. PUCHALSKI CM. The hole of spirituality in health care. BUMC Proceedings, Waco. 2001; 14(4):352-57)
8. KOENIG, HG. Espiritualidade no cuidado com o paciente. São Paulo: Fé Editora Jornalística, 2005)
9. Hodge, D. R. (2004). Spirituality and People with Mental Illness: Developing Spiritual Competency in Assessment and Intervention. Families in Society, 85(1), 36–44. https://doi.org/10.1606/1044-3894.257
10. Koenig H. Religion, Spirituality, and Health: The Research and Clinical Implications. ISRN Psychiatry 2012: 2)
11. Puchalski C, Ferrell B, Virani R, et al. Improving the Quality of Spiritual Care as a Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus Conference. J Palliat Med 2009;12:885-904.
12. Hawks, S. R., Hull, M. L., Thalman, R. L., & Richins, P. M. (1995). Review of Spiritual Health: Definition, Role, and Intervention Strategies in Health Promotion. American Journal of Health Promotion, 9(5), 371–378. https://doi.org/10.4278/0890-1171-9.5.371
13. Hodge, D. R. (2016). Spiritual Competence: What It Is, Why It Is Necessary, and How to Develop It. Journal of Ethnic & Cultural Diversity in Social Work,27(2), 124-139. doi:10.1080/15313204.2016.1228093
14. Camargo J et cols. Approaching Spirituality Using the Patient-Centered Clinical Method. J Relig Health. 2018. https://doi.org/10.1007/s10943-017-0534-6).
15. Zinnbauer, B.J. y Pargament, K.I. Working with the sacred: four approaches to religious and spiritual issues in counseling. Journal of Counseling & Development, 2000. 78, 162-171.
16. Giligan C. In a Different Voice. Psychological Theory And Women´s Development. Harvard Universitiy Press. 1982.).
17. Wilber K. Espiritualidad Integral. 1° ed. Barcelona: Kairós. 2006.
18. Fuentes S. Hacia una Epistemología Integral de la Medicina Familiar: Inflamación y Evolución. Rev Chil Med Fam. 2017; 12
19. Gilbert P. (2019). Psychotherapy for the 21st century: An integrative, evolutionary, contextual, biopsychosocial approach. Psychology and psychotherapy, 92(2), 164–189. https://doi.org/10.1111/papt.12226
20. Gilbert, P. (2012). Keynote 1: Spirituality and the Challenge of Evolution and Compassion. Journal for the Study of Spirituality,2(2), 128-137. doi:10.1179/jss.2.2.e84l64k489555084
21. Puchalski, C. (2001). Spirituality and Health: The Art of Compassionate Medicine. Retrieved from https://smhs.gwu.edu/gwish/sites/gwish/files/hp_mar01_spirit.pdf
22. Puchalski, C. M., Vitillo, R., Hull, S. K., & Reller, N. (2014). Improving the spiritual dimension of whole person care: reaching national and international consensus. Journal of palliative medicine, 17(6), 642–656. https://doi.org/10.1089/jpm.2014.9427
23. VanderWeele, T. J., Balboni, T. A., & Koh, H. K. (2017). Health and Spirituality. JAMA, 318(6), 519–520. https://doi.org/10.1001/jama.2017.8136)
24. Sulmasy D. P. (2002). A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life. The Gerontologist, 42 Spec No 3, 24–33. https://doi.org/10.1093/geront/42.suppl_3.24.
25. Swihart, D. L., & Martin, R. L. (2020). Cultural Religious Competence In Clinical Practice. In StatPearls. StatPearls Publishing.)
26. Yeary, K., Alcaraz, K. I., Ashing, K. T., Chiu, C., Christy, S. M., Felsted, K. F., Lu, Q., Lumpkins, C. Y., Masters, K. S., Newton, R. L., Park, C. L., Shen, M. J., Silfee, V. J., Yanez, B., & Yi, J. (2020). Considering religion and spirituality in precision medicine. Translational behavioral medicine, 10(1), 195–203. https://doi.org/10.1093/tbm/ibz105)
27. Lucchetti G, Lucchetti AL, Koenig HG. Impact of spirituality/religiosity on mortality: comparison with other health interventions. Explore (NY). 2011;7(4):234–8.
28. Pearce, M. J., Coan, A. D., Herndon, J. E., 2nd, Koenig, H. G., & Abernethy, A. P. (2012). Unmet spiritual care needs impact emotional and spiritual well-being in advanced cancer patients. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 20(10), 2269–2276. https://doi.org/10.1007/s00520-011-1335-1
29. Jim, H. S., Pustejovsky, J. E., Park, C. L., Danhauer, S. C., Sherman, A. C., Fitchett, G., Merluzzi, T. V., Munoz, A. R., George, L., Snyder, M. A., & Salsman, J. M. (2015). Religion, spirituality, and physical health in cancer patients: A meta-analysis. Cancer, 121(21), 3760–3768. https://doi.org/10.1002/cncr.29353
30. Koenig H. G. (2015). Religion, spirituality, and health: a review and update. Advances in mind-body medicine, 29(3), 19–26.
31. Selman, L. E., Brighton, L. J., Sinclair, S., Karvinen, I., Egan, R., Speck, P., Powell, R. A., Deskur-Smielecka, E., Glajchen, M., Adler, S., Puchalski, C., Hunter, J., Gikaara, N., Hope, J., & InSpirit Collaborative (2018). Patients’ and caregivers’ needs, experiences, preferences and research priorities in spiritual care: A focus group study across nine countries. Palliative medicine, 32(1), 216–230. https://doi.org/10.1177/0269216317734954
32. Astrow A, Wexler A, Texeira K, He M, Sulmasy D (2007) Is failure to meet spiritual needs associated with cancer patients’ perceptions of quality of care and their satisfaction with care? J Clin Oncol 36:5753–5757
33. Yoon JD, Daley BM, Curlin FA. The association between a sense of calling and physician well-being: a national study of primary care physicians and psychiatrists. Acad Psychiatry. 2017; 41(2):167-173)
34. Derrickson BS. The spiritual work of the dying. Hosp J. 1996;11:11-30
35. Anandarajah G., Hight E. Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001 Jan1; 63(1):81-89.
36. Steinhorn, D. M., Din, J., & Johnson, A.. Healing, spirituality and integrative medicine. Annals of palliative medicine, 2017; 6(3), 237–247. https://doi.org/10.21037/apm.2017.05.01
37. McKnight, P. E., & Kashdan, T. B. Purpose in Life as a System that Creates and Sustains Health and Well-Being: An Integrative, Testable Theory. Review of General Psychology, 2009; 13(3), 242–251. https://doi.org/10.1037/a0017152
38. Chen B. A non-metaphysical evaluation of vitalism in the early twentieth century. Hist Philos Life Sci, 2018; 40(3). https://doi.org/10.1007/s40656-018-0221-2. 
39. Roman, N. V., Mthembu, T. G., & Hoosen, M. (2020). Spiritual care – ‘A deeper immunity’ – A response to Covid-19 pandemic. African journal of primary health care & family medicine, 12(1), e1–e3. https://doi.org/10.4102/phcfm.v12i1.2456
40. The Lancet. Editorial. COVID-19: protecting health-care workers, 2020; 395(10228). Doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9
41. Chen et al. Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak. Lancet Psiquiatry, 2020; 7(4):15-16. Doi: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30078-X
42. Ho, R. T., Sing, C. Y., Fong, T. C., Au-Yeung, F. S., Law, K. Y., Lee, L. F., & Ng, S. M. (2016). Underlying spirituality and mental health: the role of burnout. Journal of occupational health, 58(1), 66–71. https://doi.org/10.1539/joh.15-0142-OA
43. Berkland, B. E., Werneburg, B. L., Jenkins, S. M., Friend, J. L., Clark, M. M., Rosedahl, J. K., Limburg, P. J., Riley, B. A., Lecy, D. R., & Sood, A. (2017). A Worksite Wellness Intervention: Improving Happiness, Life Satisfaction, and Gratitude in Health Care Workers. Mayo Clinic proceedings. Innovations, quality & outcomes, 1(3), 203–210. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2017.09.002
44. Newberry AG, Choi CW, Donovan HS, et al. Exploring spirituality in family caregivers of patients with primary malignant brain tumors across the disease trajectory, Oncol Nurs Forum, 2013;40:E119–25.
45. Walsh F. (2020). Loss and Resilience in the Time of COVID-19: Meaning Making, Hope, and Transcendence. Family process, 59(3), 898–911. https://doi.org/10.1111/famp.12588
46. Araujo Hernández, M., García Navarro, S., & García-Navarro, E. B. (2020). Approaching grief and death in family members of patients with COVID-19: Narrative review. Abordaje del duelo y de la muerte en familiares de pacientes con COVID-19: revisión narrativa. Enfermeria clinica, S1130-8621(20)30308-9. 
47. Tavares CQ. Dimensões do cuidado na perspectiva da espiritualidade durante a pandemia pelo novo coronavírus (COVID-19). Journal Health NPEPS, 2020;. 5(1):1-4.
48. Koenig H. G. (2020). Maintaining Health and Well-Being by Putting Faith into Action During the COVID-19 Pandemic. Journal of religion and health, 59(5), 2205–2214. https://doi.org/10.1007/s10943-020-01035-2
49. Ribeiro, M., Damiano, R. F., Marujo, R., Nasri, F., & Lucchetti, G. (2020). The role of spirituality in the COVID-19 pandemic: a spiritual hotline project. Journal of public health (Oxford, England), fdaa120. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdaa120